訪問看護の流れを徹底解説！保険別の利用手順と安心の申し込みガイド

著者：愛知さわやかケアセンター

ご家族の在宅療養や退院後のケアについてお悩みではありませんか？「訪問看護を利用したいけれど、どのような流れで進むのか分からない」「申請や手続きが複雑そうで不安」と感じている方も多いことでしょう。

実際、訪問看護の利用者数は年々増加傾向にあり、高齢者だけでなく障害のある方、精神疾患をお持ちの方、小児まで、さまざまな方がサービスを利用しています。また、医療保険・介護保険・障害福祉など複数の制度が関係するため、“自分たちに最適な利用ルート”を把握することが非常に大切です。

この記事では、現場で実際に行われている訪問看護の流れについてわかりやすく徹底解説します。

最後までお読みいただくことで、「自分に合った訪問看護の利用フロー」を具体的かつ実践的に理解できます。続きで、より安心して在宅生活を始めるために必要な全知識を手に入れてください。

訪問看護の流れとは？基本知識から最新制度改正まで完全解説 

訪問看護の定義・対象者・提供内容の全体像

訪問看護とは、看護師などの専門職が自宅やグループホームなどの生活の場に訪問し、医療的ケアや日常生活の支援を提供するサービスです。対象となるのは高齢者や障害をお持ちの方だけでなく、小児や難病患者、精神疾患を抱える方など幅広く、医療保険・介護保険・障害者総合支援法など複数の制度に対応しています。

以下のテーブルで主な対象者と特徴を整理します。

対象者	主な利用保険	提供内容の例
高齢者	介護保険、医療保険	日常生活支援、健康管理、リハビリ
障害者	医療保険、障害福祉	医療的ケア、生活支援
小児	医療保険、自立支援	成長発達支援、家族支援
精神疾患患者	医療保険、精神科	服薬管理、生活相談、精神ケア
難病患者	医療保険	症状管理、緩和ケア

訪問看護ステーションは、医師の指示書やケアマネジャーによるケアプランをもとに、利用者ごとに最適な看護やリハビリを計画・提供します。サービス内容には、バイタルサインの測定・服薬管理・創傷ケア・リハビリ・ターミナルケア・精神的支援など、多岐にわたるケアが含まれています。

訪問看護利用のメリットと在宅療養移行の重要性

訪問看護を利用することの最大のメリットは、自宅で安心して療養生活を送れることです。病院を退院した後も医療的なサポートを受けられるため、再入院のリスク軽減や生活の質（QOL）向上が期待できます。特に高齢者や慢性疾患の方にとって、住み慣れた場所で療養できることは精神面の安定や自立支援にもつながります。

主なメリットは次のとおりです。

• 自宅で専門的な医療・看護ケアが受けられる
• 家族の介護負担軽減や相談窓口としても機能する
• 急変時や看取り対応など24時間体制のサポートが可能
• ケアマネジャーや主治医など多職種連携による総合的な支援
• 小児や精神疾患、難病など多様なニーズにも対応

例えば、訪問看護ステーションでは介護保険と医療保険を柔軟に組み合わせ、利用者の状態や家族構成に応じたオーダーメイドの支援を提供するなど、きめ細やかなサービスが行われています。最新の制度改正にも迅速に対応し、障害者や小児、精神科訪問看護など多様なケースに専門チームで対応できる点も大きな強みとなっています。

このように、訪問看護は在宅療養を支える重要な社会インフラとして、多くの方に選ばれているサービスです。

保険制度別の訪問看護利用の流れ - 医療保険・介護保険・公的支援を徹底比較

訪問看護の利用には、医療保険、介護保険、障害福祉サービスなど複数の保険制度や公的支援が関わっています。利用できる制度は、年齢や要介護認定の有無、疾患の種類などによって異なります。以下のテーブルで主な違いを整理してみましょう。

制度	主な対象	利用開始までの流れ	自己負担割合	特徴
医療保険	65歳未満や急性期	主治医の指示書が必須	1～3割	難病・精神・小児も対象
介護保険	要介護認定者	ケアマネジャー経由でケアプラン作成	原則1割	高齢者向け
障害福祉サービス	障害者手帳保持者	自治体へ申請、決定後利用開始	原則1割	生活保護も対応

それぞれの制度で利用の流れや必要書類が異なるため、事前の確認が欠かせません。

医療保険での訪問看護の申し込みから開始までの5ステップ

医療保険で訪問看護を利用する場合、主治医の指示書が必須となります。以下の5ステップで利用開始までの流れを進めていきます。

1. 主治医への相談・指示書発行依頼
2. 訪問看護ステーションへの連絡・相談
3. 初回アセスメント（状態評価・ケア内容決定）
4. 契約・必要書類提出
5. 訪問看護サービス開始

特に難病や精神科、小児の場合は、専門的な指示書が求められるため、主治医との連携が非常に重要です。初回訪問では、生活状況や必要なケア内容の確認、サービス計画の説明などが行われます。

医療保険での訪問看護の必要書類と指示書記載のポイント

医療保険で訪問看護を利用する際は、主治医の指示書の内容が非常に重要です。以下のポイントを押さえて手続きを進めましょう。

• 必要書類一覧

• 主治医の指示書

• 保険証（健康保険証、または高齢受給者証など）

• 印鑑

• 利用申込書

• 指示書記載のポイント

• 訪問頻度・所要時間の明記

• ケア内容（処置・服薬管理・リハビリ等）

• 特記事項（感染症・難病・精神疾患・小児など）

• 緊急時対応の要否

頻回訪問が必要な場合や医療的ケアが多い場合は、指示書で明確に指示を受けることが大切です。

介護保険での訪問看護の流れ - 要介護認定からケアプラン作成まで

介護保険を利用する場合は、要介護認定を受けた後、ケアマネジャーと連携しながら進めます。主な流れは次のとおりです。

1. 自治体への要介護認定申請
2. 認定後、ケアマネジャーと面談・ケアプラン作成
3. 訪問看護ステーションの選定・契約
4. サービス担当者会議で方針決定
5. 訪問看護サービス開始

ケアマネジャーはサービス内容や訪問頻度、併用できる他サービス（リハビリ・デイサービスなど）も調整します。利用者の状態に応じて最適なプランが立てられることが特徴です。

今後の制度改定による処遇改善加算の影響

今後予定されている介護報酬改定では、訪問看護にも処遇改善加算が新設される見込みです。これにより、利用者には次のようなメリットがあります。

• 質の高いケアの提供
• 看護師の人材確保や定着率の向上
• サービスの安定供給

訪問看護ステーションでは加算取得のため、スタッフ教育や業務管理体制の強化が図られ、利用者にとっても安心できる体制が整備されています。

障害者・生活保護等の特殊ケースでの訪問看護導入フロー

障害者や生活保護受給者の場合は、障害福祉サービスや自治体の制度などを活用できます。主な流れは次のとおりです。

• 自治体への申請・認定
• 支給決定後、サービス事業所選定
• 契約・利用開始

自己負担額が軽減される場合も多く、経済的な負担を抑えながら必要なケアを受けられます。障害者グループホームや障害福祉サービスとの併用も可能です。

難病患者・重症心身障害児の訪問看護申請の特徴

難病や重症心身障害児の場合、訪問看護の利用には特定医療費や自立支援医療の制度も活用できます。

• 難病指定医療機関との連携
• 自立支援医療の申請
• 専門スタッフによる訪問体制の整備

主治医との連携や専門スタッフの確保が重要となり、手続きも複雑化しやすいため、利用を検討する際は早めに相談することが大切です。

訪問看護ステーションの選び方と申し込みから契約までの実践手順

訪問看護ステーション比較の8つの判断基準

訪問看護ステーションを選ぶ際は、以下の8つの基準を確認することが重要です。自分や家族の状況に合ったサービスを選ぶため、比較の際のポイントを押さえておきましょう。

比較基準	解説
対応エリア	自宅がサービス提供範囲内かを確認
専門性	難病・小児・精神など特定分野への対応力
24時間対応	夜間・緊急時の対応体制が整っているか
スタッフ数	看護師・リハビリ職の人数、訪問の安定性
スタッフの資格	専門看護師や認定看護師の在籍状況
他職種連携	主治医やケアマネジャー、薬剤師などとの連携体制
実績・信頼	利用者数や口コミ、運営年数などの客観的な評価
料金と保険対応	医療保険・介護保険・自立支援・生活保護への対応力

これらの基準をもとに複数のステーションのサービス内容や特色を比較することで、ニーズに最も合う施設を選ぶことができます。

初回相談・見学から契約締結までの流れと準備リスト

訪問看護の利用を開始するには、初回相談から契約までいくつかの段階があります。迷わず進められるよう、流れと準備するべき書類を整理しましょう。

1. 問い合わせ・初回相談の予約
2. 見学または面談
3. 必要書類の準備と提出
4. サービス内容・料金の説明を受ける
5. 契約書類の確認と署名
6. 初回訪問日程の調整

主な準備リスト

• 主治医の指示書（医療保険の場合）
• 介護保険証または医療保険証
• 要介護認定の結果通知書
• 障害者手帳や自立支援医療受給者証（該当者のみ）
• 連絡先や緊急連絡先

初回相談時に確認したい質問例

• どのようなサービスが受けられるか
• 1回の訪問時間と頻度
• 担当者の資格や経験
• 緊急時のサポート体制

複数ステーション比較時の注意点と失敗回避策

複数の訪問看護ステーションを比較する際は、以下の点に注意しましょう。特に契約前にしっかり確認しておくことで、後悔やトラブルを未然に防ぐことができます。

• 書面でサービス内容や料金を確認し、不明点は必ず質問する
• 訪問エリアや対応時間に制限がないか事前に把握する
• 担当者が変わりやすい施設では、サポート体制も確認する
• 契約解除やサービス変更が可能か条件を明確にしておく

よくある失敗例

• サービス内容が想定より不足していた
• 担当者との相性が合わなかった
• 緊急時の連絡先が不明確だった
• 料金体系を事前に確認せずトラブルになった

事前準備と比較を怠らず、納得できる選択を心がけてください。

初回訪問からサービス継続の詳細フロー - アセスメント・計画作成・評価

初回訪問時の流れと看護師の観察・情報収集ポイント

訪問看護の初回訪問では、看護師が利用者と家族に丁寧に挨拶を行い、信頼関係を築くことから始まります。その後、居住環境や生活背景の観察、家族へのヒアリングを通じて、利用者が安心して在宅療養できるように支援します。初回訪問時の主な流れは以下の通りです。

• 挨拶・自己紹介
• 居住環境の観察（バリアフリー状況や衛生環境）
• 利用者の健康状態や生活状況のヒアリング
• 家族からの要望や不安の聴取
• 今後のサービス内容や訪問頻度の説明

看護師は利用者の表情や動作、コミュニケーションの様子も細かく観察し、必要な支援やリスクを早期に把握します。

初回アセスメントで確認する身体・生活・心理状態の項目一覧

初回訪問では、利用者の状態を総合的に評価するため、以下のような20項目以上のチェックリストを用いてアセスメントを実施します。

チェック項目	内容例
バイタルサイン	体温、血圧、脈拍、呼吸
意識レベル	意識の明瞭さ
身体機能	歩行、立ち上がり、寝返り
呼吸・循環状態	呼吸困難、浮腫、心拍リズム異常
食事・栄養	摂取状況、体重変化
排泄状態	排尿・排便の自立度
皮膚状態	褥瘡、発赤、傷
創傷やストマの有無	傷の処置、ストマ管理
服薬管理	服薬の方法、理解度
認知機能	記憶、理解、判断力
精神・心理状態	不安、抑うつ、意欲
痛みの有無	部位、頻度、程度
日常生活動作（ADL）	入浴、着替え、食事など
生活習慣	喫煙、飲酒、運動
家族の支援体制	同居家族、介護力
社会的支援	保険制度の利用状況
医師やケアマネジャーとの連携	指示書の有無、連絡体制
在宅医療機器の有無	酸素、吸引、点滴など
感染予防対策	手洗い、マスクの使用
緊急時対応	連絡先、救急搬送の体制

これらの項目をもとに、利用者ごとに最適なサービス内容を検討します。利用者の健康状態や生活環境、家族の支援状況など多角的な要素を細やかに把握し、それぞれの状況に応じた適切なケアプランの策定に活かします。

訪問看護計画書の作成と利用者・家族との合意形成

アセスメント後、利用者と家族の希望や医師の指示をもとに訪問看護計画書を作成します。計画書には、サービスの目的・目標、訪問頻度、具体的なケア内容が明記され、利用者・家族と十分な話し合いのうえで合意を得ます。合意形成のポイントは次の通りです。

• サービス内容・提供頻度の説明
• 目標達成までのプロセス説明
• 家族が担う役割や支援内容の確認
• 緊急時の対応方法の説明
• 同意書への署名

利用者の状態や希望に応じて、随時内容を見直し柔軟に対応します。合意形成の際は、利用者やご家族の不安や疑問に丁寧に答え、納得・安心してサービスを受けられるよう心がけます。

サービス継続時の評価・見直しサイクルと変更手順

訪問看護は定期的な評価と見直しが不可欠です。通常は毎月、担当看護師が利用者の変化やケアの効果を評価し、必要に応じて計画を変更します。主な見直しサイクルと変更手順は以下の通りです。

• 月次評価：身体状態・生活状況・目標達成度を確認
• 医師やケアマネジャーとの情報共有
• 必要に応じて計画書を修正し、利用者・家族に説明
• 急な体調変化や医療処置の変更時は、速やかに訪問内容や頻度を調整

このように、利用者の安全と安心を最優先に、柔軟なサービス提供を心がけています。定期的な見直しによって、常に最適なケアが受けられるようサポートを続けます。

会社概要

会社名・・・愛知さわやかケアセンター
所在地・・・〒463-0055 愛知県名古屋市守山区西新10番21号 藤和瓢箪山コープ101号
電話番号・・・052-792-8021